Le coin de Fifi

IFSI de Saint-Cyr l'école
Travail de Fin d'Etudes

   Les peurs préopératoires chez l'enfant   
 

DELANNAY Sophie
Promotion 1995-1998


Je remercie l'Association SPARADRAP qui m'a autorisé à utiliser des dessins issus de ses livrets pour illustrer mon travail, toute ma famille et mes amis pour m'avoir aidé et supporté pendant ces longs mois et enfin Guillaume pour m'avoir permis d'utiliser son ordinateur et m'avoir aidé pour la relecture et la présentation.


Sommaire



INTRODUCTION


Qui n'a jamais ressenti ces peurs qui nous étreignent avant une opération ? Comment un enfant peut-il lutter seul face à ses angoisses quand il se sent désarmé en milieu hospitalier où tout lui paraît hostile ? Comment l'infirmière peut-elle agir sur ces craintes ? Les peurs préopératoires sont de réels problèmes constatés par de nombreux soignants. Elles ont différentes causes et manifestations selon l'âge de l'enfant ainsi que des facteurs extérieurs devant être pris en compte pour optimiser la qualité du séjour à l'hôpital.

Si les spécialistes de la pédiatrie évoquent les peurs comme des questions délicates, des soignants d'autres unités de soins font apparaître une compréhension souvent partielle des symptômes. Pourtant, la profession infirmière est régie par des textes de loi, notamment le décret du 15 mars 1993 qui stipule que :

  • Art.2 :"(...) l'infirmier identifie les besoins du patient (...)"
  • Art.3 :"(...) préparation du patient en vue d'une intervention, [...] aide et soutien psychologique, relation d'aide thérapeutique, observation et surveillance des troubles du comportement, entretien d'accueil et d'orientation, organisation et animations à visée sociothérapique (...)"
L'infirmière se doit de tout mettre en oeuvre pour les appliquer.

Les comportements liés à ces peurs posent de nombreux problèmes aux services hospitaliers qui tentent de mettre en oeuvre des moyens de les limiter. De plus en plus fréquemment, on voit paraître des documents, des cassettes vidéos, des maquettes qui ont pour but d'expliquer tant aux parents qu'à l'enfant le déroulement d'une hospitalisation et d'une intervention chirurgicale. De plus, les droits de l'enfant sont affirmés par "la Charte de l'Enfant Hospitalisé" 1.

Cet élan vers la démystification de l'hôpital montre une prise de conscience du corps médical et paramédical envers ces peurs et prouve la nécessité de les prendre en compte... Cependant, il reste tant à faire !

Ce document a pour but d'identifier les différents comportements (enfant, parents, soignants) et leurs conséquences ainsi que d'étudier les moyens de lutte contre ces peurs.


LES PEURS CHEZ L'ENFANT


De moins de 4 ans


Image issue du livret Sparadrap «J'aime pas les piqûres !»
On ne peut pas à proprement parler de peur préopératoire chez l'enfant âgé de moins de quatre ans, car l'objet de sa peur n'est pas l'opération elle-même, mais la séparation avec les parents et principalement la mère.

A cet âge, l'enfant a un besoin intense de ressentir tant la présence que l'amour de ses parents et la rupture que représente l'hospitalisation a de lourdes retombées sur le comportement de l'enfant.

L'anxiété des moins de quatre ans a un mode d'expression privilégié : pleurs et cris. Ils ont tendance à s'affoler s'ils perdent de vue leur mère.
Il est reconnu dans les milieux médicaux et paramédicaux que l'hospitalisation est un événement causal de troubles comportementaux de type régression de l'enfant à un stade inférieur de son évolution. Ainsi, il n'est pas rare de voir des enfants propres recommencer à mouiller leurs draps, et des enfants mangeant seuls demander à avoir un biberon.

Ces altérations du comportement habituel de l'enfant sont en partie dues au fait que tout enfant a une faculté d'adaptation a un milieu qui lui est étranger : on parle de "processus d'adaptation". Il s'agit en fait de trois phases successives qui interviennent de quelques heures à plusieurs semaines (en fonction de chaque enfant) après le début de l'hospitalisation et qui conduisent l'enfant à adopter une façade "d'enfant heureux" qui traduit en fait un manque d'amour.

Les différentes phases sont :

  • la prostration qui correspond à un besoin immédiat et très impulsif de la mère
  • le désespoir qui provient d'un besoin continu de la mère
  • le refus, phase extrêmement grave où l'enfant ne montre plus aucun intérêt pour son environnement. 2

Chez ces enfants, il est important de savoir qu'un calme trop important intervient dans la phase de prostration et que cela traduit une détresse très intense.

Ainsi, James Robertson évoque le fait que :

    « Un sérieux désarroi peut passer inaperçu parce que son expression est inhibée ou perturbée ou parce que le personnel s'y est habitué et tend à confondre détresse avec larmes et contentement avec absence de larmes.» 3

Il est donc primordial pour l'infirmière de s'occuper tout particulièrement des enfants seuls et d'avoir un comportement rassurant et d'aide (relation de soins) auprès des parents, toujours désarmés par la pathologie de leur enfant. Leur participation est un facteur de mise en confiance essentiel permettant une approche plus sereine de l'intervention.


De 4 à 10 ans


Image issue du livret Sparadrap «J'aime pas les piqûres !»
Cet âge est le plus difficile à gérer par les parents lorsque l'enfant doit subir une intervention chirurgicale car celui-ci ne comprend pas toujours la nécessité de cette hospitalisation qu'il interprète souvent comme une punition.
Les parents, de leur côté, se sentent floués de leur rôle parental par le corps médical car ils sont incapables de le soigner. Ils éprouvent un sentiment d'abandon de leur enfant et n'ont qu'une idée : le récupérer au plus vite d'autant que l'éloignement provoque chez eux une vision idéalisée de leur enfant. 4

Ils ont également beaucoup de difficultés à présenter à l'enfant la séparation et le pourquoi tout en luttant eux-mêmes contre leurs angoisses.

Il n'est pas rare que ces enfants n'en soient pas à leur première hospitalisation et la réminiscence de leurs expériences antérieures est un facteur anxiogène important car les émotions associées sont exacerbées (l'enfant pensait ne plus jamais revenir et considère qu'il a échoué.)
La peur qu'un enfant peut ressentir face aux "blouses blanches" est également à prendre en considération car il peut, en réaction à une situation déjà vécue, éprouver une appréhension. Les tenues de soins sont donc des éléments d'angoisse de l'enfant. Il utilise une grande variété d'expressions à la fois verbales et gestuelles : l'enfant crie, pleure, refuse de dormir, s'agite (tape des pieds et des mains), renverse tout, crache voire mord.

Ces enfants ont souvent besoin d'avoir en permanence avec eux un objet affectif qui représente un îlot de sécurité dans cet endroit inconnu qui leur semble si inhospitalier. L'absence de leur mère ne peut être comblée par la douceur et la gentillesse des infirmières. D'autant que le cadre d'un service pédiatrique, malgré les efforts de décoration, ne réussit guère à créer une atmosphère chaleureuse proche du domicile.

Les chambres mère-enfant jouent un rôle capital : ayant la possibilité de rester sur place, les parents contrôlent mieux leur propre anxiété et la transmettent moins à l'enfant. Celui-ci ne ressent plus un sentiment d'abandon grâce à la présence permanente de ses proches (sur accord parental et en respect avec le règlement de l'hôpital, toute personne peut rester auprès de l'enfant (grand-mère, tante, nounou)).

Cependant, le bénéfice n'existe que si l'adulte a accepté l'intervention et maîtrisé sa propre anxiété : c'est en effet à cet âge que les enfants sont le plus réceptif aux modifications de comportement de leur entourage. C'est pourquoi une attitude angoissée "gène" le personnel soignant.

Image issue du livret Sparadrap «Je vais me faire opérer»


De plus de 10 ans


Image issue du livret Sparadrap «J'aime pas les piqûres !»
La peur préopératoire ressentie par un enfant de plus de 10 ans est très proche de celle de l’adulte. Il est capable de se représenter les problèmes consécutifs à l’opération ainsi que ses conséquences (notamment esthétiques).
Cette intellectualisation de l’acte met l’enfant dans une situation d’angoisse liée tant à la peur de mourir qu’à l’absence de réponse aux questions qu’il se pose intimement (ainsi un adolescent opéré de la verge se demande s’il pourra avoir des relations sexuelles mais n’ose pas poser la question).

De plus, à cet âge, le caractère propre de l’enfant met les parents et les soignants en situation de perpétuel conflit. Le processus affectif de l’adolescence est tel que l’enfant refuse d’office tous les actes et paroles tant qu’il se sent agressé par eux. Ces enfants éprouvent un besoin de connaissance par rapport à l’acte chirurgical, la maladie et le suivi. Une participation active de l’enfant à ses soins et une connaissance exacte de sa pathologie permettent de limiter les conflits et d’avoir une prise en charge satisfaisante.

Le rôle joué par la famille, prise au sens large (amis/cousins) est très important. Les amis permettent des relations différentes gommant plus la maladie et ouvrant les sujets de conversation sur l’extérieur (le dernier match de sport, le dernier film, le dernier cours de math...). Les copains d’école permettent à l’enfant hospitalisé de "rester" en activité car, même si, dans un premier temps l’enfant est ravi de ses vacances forcées, la durée de l’hospitalisation, les contraintes du traitement et son absence à l’école finissent par l’inquiéter quant à son devenir scolaire.
L’appartenance à un groupe permet en effet à chaque individu de "trouver sa place" dans la société et lui procure un indispensable équilibre.

On constate que l’adolescent hospitalisé éprouve des sentiments d’ordre différent des enfants plus jeunes. Son angoisse aura de même des manifestations différentes : une multiplication de questions tant sur sa pathologie que sur son traitement, un besoin de présence (de la part de la famille, des amis, des soignants), une tendance à la manipulation affective et au marchandage des soins et examens préopératoires.

Notons également que c’est à cet âge que les enfants reçoivent une éducation religieuse. Cette notion donne lieu à des comportements particuliers comme l’établissement d’un testament, d’un rite de prières... Le respect de ces comportements est très important pour l’équilibre de l’enfant, encore très influençable à cet âge.

L’infirmière, face à cette tranche d’âge, doit être particulièrement attentive pour satisfaire la curiosité de l’enfant. Il est impératif de répondre à ses questions afin de diminuer son anxiété vis à vis de l’opération.
Les services, tenant compte du besoin affectif des jeunes, tendent à permettre les visites des amis et non plus uniquement de la famille.

Cependant, il est connu que l’enfant n’est pas le seul créateur de sa peur. En effet, les parents et les soignants sont un facteur important son stress.


Le comportement anxiogène des parents

Certains parents ont un comportement anxiogène qui se transmet à l’enfant inconsciemment. En fait, ces adultes n’ont pas accepté la maladie de leur enfant et ont interprété l’annonce de l’opération comme un échec.
Chez ces parents se développe un fort sentiment de culpabilité et de rage, d’incompréhension par rapport au destin "pourquoi mon enfant ?". C’est dans ces moments de douleur morale que les relations parentales se doivent d’être solides car un enfant qui s’entend dire "ça, ça ne vient pas de ma famille" se sent rejeté par ses parents et éprouve un sentiment de désarroi, de honte et d’humiliation.

Les manifestations de l’anxiété parentale sont de deux sortes :

  • Physiques, s’exprimant par des déambulations, une agressivité verbale et physique vis à vis des soignants, des autres membres de la famille voire même de l’enfant malade. Certains parents manifestent leur angoisse par une multiplication de questions posées à toute personne même à la suite, à la fois pour confirmer l’information reçue mais également parce que ces adultes sont alors incapables d’enregistrer l’information même si elle a déjà été donnée plusieurs fois.
    D’autres parents "surcouvent" l’enfant en lui offrant ce dont il rêvait depuis longtemps ou en lui achetant de nombreuses friandises. Mais ces éléments de substitution marquent en fait le sentiment de vide éprouvé par eux : ils se sentent et se savent incapables de soigner eux-mêmes leur enfant.

  • Morales : Si certaines personnes utilisent le mode d’expression de l’agressivité pour faire transparaître leurs sentiments, liée à l’inquiétude et à la fatigue, d’autres pleurent, crient, refusent de se séparer de l’enfant que l’on conduit au bloc opératoire, le serrant fort contre eux, leur disant "je ne te laisserai jamais" quand ils savent que quelques minutes plus tard la séparation sera effective... Ces parents ne sont pas préparés à l’opération ou n’en ont pas accusé le choc.
    Restent ceux qui anticipent la douleur de leur enfant (quelle soit physique ou morale) et qui pourchassent le personnel soignant guettant le moindre signe de douleur chez l’enfant, voire le provoquant par leurs questions "tu n’as pas mal, mon chéri ?".

 

L’infirmière a, auprès des parents, un rôle de réassurance afin que ceux-ci soutiennent l’enfant. Il est très important de les amener, lors des visites préopératoires, à expliquer eux-mêmes à leur enfant le déroulement de l’hospitalisation et de l’opération sans mentir ni exagérer.

Le rôle de l’infirmière est donc de ‘‘reconstruire’’ les parents perdus dans le monde hospitalier et se sentant volés dans leur rôle parental, afin de favoriser l’établissement, auprès de l’enfant, d’une ambiance calme et sereine permettant un rapport aux soins et examens plus facile.

Image issue du livret Sparadrap «Je vais me faire opérer»


Le comportement anxiogène des soignants

Les soignants sont eux aussi générateurs d’angoisse et de peur pour les enfants et ce pour deux raisons :

  • Le "syndrome de la blouse blanche" qui se caractérise par une peur instantanée de l’enfant à la vision des tenues des soignants. Cette peur est due aux souvenirs de douleur et de séparation des autres hospitalisations ou des visites chez le médecin ou même le dentiste.

    Image issue du livret Sparadrap «J'aime pas les piqûres !»

  • Le personnel soignant, chaque fois qu’il entre dans la chambre de l’enfant, l’agresse (soit par des piqûres, par des changes, par l’expulsion hors de la pièce des parents)
    Or, même "grand", l’enfant a besoin de la présence de ceux-ci dans ce milieu qui lui est étranger.

Le personnel hospitalier, de part sa raideur dans l’exécution des soins et son mode de fonctionnement faisant rendre visite uniquement pour les soins, impose aux hospitalisés un asservissement qui les conduit à tout accepter sans poser de questions.

En effet, de part leur position intermédiaire entre le patient et le médecin, les infirmières et aides soignantes se retrouvent bombardées de questions quand le médecin est passé (alors qu’aucune question ne lui a été posée). Le problème est de savoir dans quelle mesure on peut répondre à la question car renvoyer continuellement la personne au médecin crée une atmosphère de crainte pour les parents.

Nous avons déjà vu le rôle primordial du soignant face à l’enfant et face aux parents. Afin de créer un terrain de confiance, il est impératif de respecter le code relationnel ci-dessous :

Trilogie de la communication 5

Et il faut considérer les parents non pas comme un obstacle à l’accomplissement des soins mais comme des partenaires privilégiés permettant une meilleure prise en charge de leur enfant.


ANALYSE DES ENTRETIENS


Compte rendu de l’entretien avec une surveillante d’un service de pédiatrie d’un hôpital public 6

    Question I :

      Le service reçoit des enfants âgés de quelques mois à 15 ans. Le problème de la peur préopératoire de l’enfant est réel.

      La surveillante a distingué différentes classes d’âge :

      • les moins de 3 ans : très difficiles à raisonner
      • les plus de 3 ans : plus faciles grâce à la présence des parents


    Question II :

      Les causes évoquées sont :

      • l’âge de l’enfant
      • les parents qui n’ont pas ou mal expliqué à l’enfant


    Question III :

      Les signes identifiés l’ont été grâce à l’observation infirmière et la mise en place de différentes méthodes d’évaluation (écoute, reformulation, questionnement...)

      • les moins de 3 ans.
        Ces enfants manifestent leur peur par des réactions violentes comme l’agressivité, les pleurs, les hurlements, l’agitation, le refus du contact ou au contraire l’apathie. Ils ont des comportements extrêmes marquant leur enfermement sur leur détresse.

      • les plus de 3 ans.
        Ils posent moins de problèmes en service car ils sont mieux préparés et se contrôlent mieux. Leur peur correspond plus à une peur de l’inconnu et se manifeste par une pâleur, des larmes et des tremblements.


    Question IV :

      Un comportement anxieux a été relevé chez les proches de l’enfant et tout particulièrement chez les parents. La personne la plus proche de l’enfant semble "projeter" sur lui ses angoisses.
      Le parent est déstabilisé (ce qui se manifeste par un questionnement continu aux soignants, des déambulations, de l’agressivité...) et de ce fait il n’est plus rassurant ni contenant de l’angoisse de l’enfant. Ce comportement pose également un problème aux soignants du fait d’une mauvaise compréhension entre parents et soignants.



    Question V :

    • la consultation d’anesthésie / de chirurgie
      • pour les parents : un document écrit leur est distribué contenant toutes les informations pratiques.
      • pour l’enfant : un livret d’accueil lui est donné expliquant le déroulement du séjour et particulièrement l’anesthésie +/- un livret relatif à sa pathologie ou aux piqûres.

    • en service
      • Les informations données lors des visites médicales sont reprises auprès de l’enfant en présence des parents avec appréciation de leur acquisition.
      • Des renseignements complémentaires sont donnés aux parents si besoin.
      • L’accueil infirmier (15 mn) consiste à accompagner l’enfant dans sa chambre (préparée en fonction de son âge) et à lui présenter les locaux.
      • Un recueil d’informations est effectué en présence de l’enfant concernant l’autorité parentale et les circonstances de l’hospitalisation.

      Sont également utilisés dans ce service :

      • Le dessin comme "représentation extérieure à l’enfant".
      • Le nounours (le jeu) afin d’expliquer le geste et ses conséquences.
      • Le panneau d’anesthésie (présent dans le couloir et accessible aux enfants).
      • La musique (la décision revient aux infirmiers et il existe un répertoire de chants pour accompagner les soins). Les musiques amenées par les parents ne sont pas exclues. Cette méthode est en cours de développement.
      • Les spectacles
      • Une crème anesthésiante est posée systématiquement avant le bloc.

      La qualité de l’accueil repose sur une connaissance parfaite du dossier de soins, l’importance de la prémédication, l’écoute, la patience et surtout le fait de donner une place réelle à l’enfant.



    Question VI :

      Des chambres mères/enfants seraient souhaitées dans le service mais, à défaut, l’installation de lit de camps est possible.


    Question VII :

      Aucun travail n’a été effectué concernant spécifiquement la peur préopératoire mais une étude a été faite sur la qualité de l’accueil.

      Grâce aux informations données, les parents trouvent les outils qui leur faut pour être "contenants" et ainsi, ils agissent sur la peur de leur enfant.
      Un travail sur la peur demande un travail d’équipe pluridisciplinaire mais aussi un partenariat avec les parents, l’enfant et sa famille en général (dans ce service, acceptation de toute la famille et du réseau familial).


Compte rendu de l'entretien avec une surveillante d'un service de chirurgie générale d'une clinique privée recevant ponctuellement des enfants

    Question I :

      Ce service est rarement confronté aux enfants (ils n'en reçoivent que 4-5 par mois) car il existe depuis peu un Hôpital de Jour au sein de l'hôpital.
      Le service accueille rarement des enfants âgés de moins de 4 ans, mais davantage de 4-6 ans dont la pathologie principale est l'appendicite. La fréquence des plus de 10 ans augmente notablement depuis quelques années.
      " En fait, la peur est un sentiment qui m'est peu familier car je considère qu'avoir peur correspond à un manque d'autogestion "


    Question II :

      Les observations pluridisciplinaires ont permis la mise en évidence des principales causes de l'angoisse chez l'enfant en préopératoire.

      • Le comportement des parents
      • L'absence de préparation de l'enfant à l'hospitalisation, c'est à dire aux soins et à la séparation est aussi un facteur important de la peur de l'enfant qui craint l'abandon.
      • La peur de l'inconnu joue également un rôle important : "en fait, l'enfant n'a pas peur de l'opération mais il angoisse parce qu'il ne sait pas où il va..."


    Question III :

      Les informations ci-dessous ont été recueillies par observation individuelle (un outil d'étude coûte trop cher et nécessite trop de temps).

      • les pleurs sont présents à tout âge (y compris chez l'adulte )
      • une sorte "d'hystérie " touche les 0-4 ans. Elle se manifeste par de l'agitation, des hurlements, de l'agressivité pouvant aller jusqu'à la morsure du soignant...


    Question IV :

      Les parents semblent faire preuve d'agressivité vis à vis des soignants.
      Leur prise de position dans la chambre de l'enfant ne semble pas toujours très adaptée. Le "surcouvage" et l'anticipation de la douleur posent des problèmes relationnels entre le jeune patient et les soignants.
      L'angoisse propre des parents se manifeste aussi par une multiplication de questions du fait de la non intégration de l'information donnée en réponse.


    Question V :

    • Dans ce service il n'existe pas de chambre mère/enfant, d'autant qu'il s'agit d'un service de soins généraux.
      Cependant, pour les parents désireux de rester avec leur enfant, la clinique met à disposition un système de "lit accompagnant".

    • La prise en charge infirmière se fait "sur le tas" et consiste à reprendre auprès d'un enfant angoissé la préparation "non faite ou mal faite par les parents, le médecin traitant ou l'anesthésiste". Cette explication consiste à expliquer le déroulement du séjour c'est à dire :

      • l'entrée en clinique
      • le fait que l'enfant sera seul
      • il aura son propre lit
      • il pourra recevoir de la visite
      • le pourquoi de la présence infirmière
      • le départ pour la salle de bloc.

      Le comportement infirmier doit être "une non brutalisation" ni physique ni verbale "même si certains enfants ne seraient calmés que par des gifles !".



    Question VI :

      La surveillante connaît l'existence de livrets d'accueil mais "ceux-ci étant payants et, comme les parents ne les rendent pas, l'établissement n'a pas les moyens d'en acheter".

      Elle reconnaît l'utilité du livret d'accueil à la fois pour aider les parents à expliquer l'hospitalisation et pour donner à l'enfant une idée de ce qui va se passer.



    Question VII :

      Aucun travail n'a été effectué sur la peur pour cause de restriction de personnel et absence du temps nécessaire.


Analyse

    Un troisième entretien a été effectué auprès d'une surveillante d'un service de pédiatrie de l'APHP. Celui-ci, très similaire au premier, n'apportant pas de nouvelles informations, n'apparaîtra pas dans ce document.

    Question I :

      Les services de pédiatrie et de soins généraux (peu habitués aux enfants) ont une vision différente de la peur d'un enfant.
      La surveillante du service général n'évoque pas l'idée de peur (en donnant des explications quant aux catégories d'âge des enfants reçus dans son service). Elle exprime son incompréhension en ce qui concerne le "symptôme peur". Cette attitude va en effet à l'encontre d'une prise en charge de ce symptôme.
      La surveillante du service de pédiatrie a établi une classification précise entre les différentes classes d'âge.


    Question II :

      Les causes de peurs d'un enfant sont identifiées de même manière par les deux surveillantes : elles mettent en avant l'importance du travail de préparation et le comportement des parents.
      Cependant, aucune n'évoque des peurs liées par exemple à la séparation de l'enfant et de ses parents qui est pourtant une cause majeure des manifestations.


    Question III :

      Une notion de moyens s'inscrit dans la réponse à cette question (en effet, une clinique dispose souvent de moins de moyens qu'un hôpital et donc ne peut utiliser d'outils d'études). Cette dissociation immédiate montre à quel point les surveillantes ressentent une illégalité entre les différents établissements.
      La surveillante de pédiatrie confirme ici sa classification précédemment citée en distinguant les comportements des enfants très jeunes et de ceux "plus mûrs".
      La réponse succincte de la surveillante de clinique montre un recueil partiel des données du comportement (elle n'évoque que les côtés "bruyants" de l'angoisse de l'enfant alors que l'expression de la souffrance majeure est un silence).


    Question IV :

      Les soignants de tous les services évoquent des difficultés avec les proches de l'enfant (incompréhension, agressivité, questionnement ininterrompu...). Mais, dans les services de pédiatrie, ces désordres tendent à être gérés avec les "fauteurs de trouble" tandis que dans le service général, les parents sont bien souvent "expulsés" pour ne pas gêner le travail infirmier et médical.


    Question V :

      Nous voyons ici une différence très nette de prise en charge.
      En effet, la proximité avec les enfants a permis au service de pédiatrie d'élaborer un procédé permettant de transmettre des informations tant aux parents qu'à l'enfant (chacun ayant un outil adapté) en consultation de chirurgie et d'anesthésie. Ces informations étant reprises en service, il est donc rare qu'un enfant ne soit pas préparé à l'opération, à la séparation...
      De plus, ce service utilise un grand nombre de moyens pour favoriser la compréhension de l'enfant (supports écrits, dessins, musique...)
      Le service général "se forme sur le tas" et la prise en charge effectuée est palliative au comportement et non préventive comme dans l'autre service.
      La conception de soin diverge également : quand les professionnels de la pédiatrie négocient tout dans la douceur et l'accompagnement, la réponse donnée par la surveillante du service de soin général montre la persistance d'une incompréhension totale de la peur. Cette surveillante semble penser que la violence physique (toutefois non pratiquée) reste une ressource efficace pour "guérir de ces peurs".


    Question VI :

      L'ensemble des moyens de prise en charge semblent être connus des différents soignants même s'ils ne sont pas toujours utilisés.
      L'efficacité des diverses techniques est reconnue mais ces moyens demandent des finances difficiles à obtenir (d'autant plus que les établissements diminuent les budgets des services pour augmenter la rentabilité).


    Question VII :

      Le service de pédiatrie montre un intérêt certain à la prise en charge de l'enfant, et ce, d'autant plus qu'il y est confronté constamment.
      Le service général refuse toute étude pour cause d'absence de temps et de moyens financiers.
      Cependant, des temps de réflexion peuvent être aménagés dans toute unité quelle qu'elle soit et une réflexion ne nécessite que du papier et des stylos (tout du moins dans un premier temps).
      Cette divergence est due au fait que ces deux services ne sont pas exposés aux enfants de la même manière mais également à la lourdeur du système hospitalier et à sa rigidité qui, malheureusement, tend à favoriser la technique au relationnel.


LES MOYENS DE LUTTE CONTRE LA PEUR


L'accueil

L'accueil est un soin où se joue toute l'atmosphère de l'hospitalisation : à ce moment capital va se jouer le déroulement global du séjour de l'enfant.
Depuis mai 1968, le terme "accueil" prend toute sa signification :
" Il devient interdit d'interdire " 7 (les parents ne peuvent désormais plus être "expulsés" de l'hôpital ) et l'enfant devient une personne. Entre 1969 et 1971 l'humanisation devient une réalité.
D'ailleurs, entre 1971 et 1977, les "dépôts d'enfants" sont fermés ou rebaptisés pouponnières grâce à Simone VEIL.
La circulaire n°83-24 du 1er août 1983 relative à l'hospitalisation des enfants 8 , marque une volonté du gouvernement d'améliorer les conditions de vie à l'hôpital (cependant, une circulaire n'est pas une loi donc nul n'est tenu de l'appliquer, mais de nombreux services l'ont utilisée pour perfectionner leur prise en charge.)

Image issue du livret Sparadrap «Je vais me faire opérer»

 

L'humanisation des services de pédiatrie a pour but de diminuer le caractère anxiogène des locaux en créant, pour l'enfant, un cadre de vie et de soins qui soit plus rassurant pour diminuer les complications dues à l'angoisse (cf. première partie du travail).

L'accueil est donc le facteur principal permettant :

  • l'établissement de la relation soignant/soigné
  • la préparation de l'enfant au changement transitoire de cadre de vie
  • la personnalisation des soins

Ainsi, d'après la revue de l'infirmière n°21/22 de janvier 97, les objectifs de l'accueil sont, pour l'équipe soignante :

  • dédramatiser l'hospitalisation
  • familiariser l'enfant avec le nouveau milieu qu'il rencontre
  • avoir une meilleure connaissance de l'enfant
  • personnaliser et individualiser l'accueil
  • permettre l'amélioration de la qualité du séjour
  • établir le dossier de soins infirmiers :
    • rédaction de la fiche d'identification
    • recueil de données
    • élaboration d'un diagnostic infirmier étayé.

Cette équipe utilise une "consultation infirmière" qui consiste en l'accueil de l'enfant et de sa famille, avant l'hospitalisation, afin d'établir un recueil de données permettant une individualisation de la prise en charge et l'évaluation des connaissances de l'enfant et des parents (par vérification de la compréhension des informations données par le chirurgien et le médecin anesthésiste). Enfin, l'infirmière explique le déroulement de l'hospitalisation, moment de questionnement où s'instaure réellement la relation entre les soignants, l'enfant et les parents.

Cette méthode permet " une approche progressive et facilite l'adaptation de l'enfant lors de son hospitalisation ".

Le bilan qui a été fait suite à cette expérience est très positif tant au point de vue des parents que de l'enfant et des soignants qui ont réalisé des actes de soin personnalisés et adaptés dans le cadre d'une démarche de soins.


Le livret d'accueil

" Un enfant sur deux est hospitalisé au moins une fois avant l'âge de 15 ans !
Cette aventure mérite bien un guide pour que les parents sachent comment leur enfant sera accueilli et de quelle façon se passera son séjour à l'hôpital. "
9

Le livret d'accueil a pour but d'expliquer tant aux parents qu'aux enfants les modalités d'hospitalisation en se basant sur des dessins et des jeux.
Il permet aux parents d'aborder avec leur enfant le sujet de l'hospitalisation et sert de support à leurs explications.
Grâce au livret, les parents ne vont plus au devant de la peur de leur enfant mais répondent à ses questions de façon simple et précise.


Image issue du livret Sparadrap «Je vais me faire opérer»
" La lecture de ce livret répond de façon amusante à ses multiples questions et permet à l'enfant de se distraire (avec toute une partie constituée de jeux...). " 10

L'intérêt est également tout trouvé pour l'enfant qui perçoit désormais l'hôpital non plus comme un lieu de douleur et de solitude (il sait qu'un de ses parents peut rester) mais comme un lieu de passage et de vie.

Le livret explique à l'enfant ce que l'on va lui faire et comment cela va se passer, ainsi que des aspects pratiques de l'hospitalisation (a-t-il le droit de garder un jouet ? Pourra-t-il jouer dans une salle de jeu ? Verra-t-il ses parents ?).
Par ses dessins et ses explications simples, le livret diminue le questionnement propre de l'enfant et le prépare, ainsi que ses parents, à la séparation.

En effet, le livret a plusieurs objectifs :

  • personnaliser l'accueil de l'enfant (en préférant, aux données administratives demandées aux parents, la présentation des locaux et de la chambre).
  • permettre de mieux vivre la séparation avec son environnement.
  • rassurer l'enfant et sa famille (avec des informations claires).
  • créer un dialogue entre parents, enfants et équipe soignante. 11

La création de ce livret dans un service de cardiologie dans un hôpital de Clermont-Ferrand a permis à l'équipe pluridisciplinaire d'appréhender l'ensemble des difficultés qui se posent aux parents lors de l'hospitalisation d'un enfant.

Afin d'impliquer l'enfant, ils ont utilisé différents procédés :

  • le tutoiement (aussi utilisé dans le livret Sparadrap ).
  • les mots simples (Sparadrap complète le livret d'un glossaire ).
  • une personnification des animaux (le personnage principal est Benjamin, un petit chien ).
  • des couleurs vives.
  • des dessins
  • des jeux et devinettes.

Tous ces procédés ont pour but d'intégrer l'enfant et de le rendre acteur de son hospitalisation afin qu'il ne la vive pas comme une soumission aux adultes mais comme un élément important et nécessaire à sa bonne santé.

Le rôle infirmier est éventuellement de reprendre le livret avec l'enfant et de s'assurer dans tous les cas de sa bonne compréhension et de son utilisation à bon escient par les parents (pas de page sautée, pas d'incompréhension ou d'explication laissée en suspens).

Le livret d'accueil doit absolument être suivi d'une évaluation visant à vérifier tant l'utilité pour les parents et les enfants que l'adéquation de l'approche apportée par le livret avec le service l'utilisant.


Le jouet

Je parlerais tout particulièrement du nounours ou de la poupée, plus utilisés en préopératoire que les techniques à partir de dessins par exemple.

Les enfants hospitalisés, tout comme les autres, éprouvent le besoin de jouer et de ce fait, le jouet prend une place très importante lors d'une hospitalisation.

Il est certain que :

" Le jouet fait partie du monde de l'enfant, il est l'élément indispensable dans les moments difficiles tels que la séparation" . 12


Image issue du livret Sparadrap «J'aime pas les piqûres !»
En effet, l'enfant hospitalisé se retrouve dans un milieu qui lui est étranger et son seul point d'attache est le jouet qu'il a pu emmener de chez lui. Ce jouet se charge alors d'une connotation protectrice :

" Il me semble difficile de séparer l'enfant de son appui intime que représente son jouet préféré. Il apparaît donc nécessaire d'hospitaliser celui-ci en même temps que l'enfant ". 13

De plus, on doit reconnaître au jouet une dimension autre que celle du jeu car cet objet a en lui un sens, une signification qu'il exprime et transmet.

Ainsi, dans le livre CAS COMMENTES, un jeune garçon s'accroche à son jouet qu'un vieil homme lui a donné en lui disant que tant qu'il l'aurait avec lui rien ne pourrait lui arriver... Lors de son entrée, le jouet se montre gênant pour l'équipe soignante tant l'enfant s'y accroche. Mais, au cours de l'hospitalisation, l'enfant apprend le décès du vieil homme et cette annonce provoque un rejet de jouet avec violence car celui-ci n'a pas rempli son rôle.

Dans le milieu hospitalier, le jouet a un rôle éducatif primordial car il sert d'intermédiaire entre l'enfant et les soignants. L'objet est dit transitionnel :

" L'ours sert de médiateur entre l'enfant et les soignants [...] Il est le support d'une projection imaginaire qui lui permet d'atténuer son anxiété " 14

Il est en effet important pour l'enfant de ne pas se sentir seul à subir et l'intervention sur le nounours lui permet non seulement de voir le geste et l'aspect au retour du bloc mais aussi de ne pas se sentir seul. Il est important de comprendre que l'enfant ne considère pas son jouet véritablement comme un objet inanimé mais plutôt comme un compagnon de douleurs et de peines.

D'un point de vue psychologique, rien n'est plus agréable pour l'enfant que de voir "guérir" son jouet en même temps que lui. Ce jouet traverse les mêmes épreuves (l'annonce de l'hospitalisation, la séparation avec les parents et les amis, la rencontre avec les soignants, la peur d'avoir mal, la prémédication, le transfert au bloc...) et tous ces éléments créent un lien de protection mutuelle du jouet et de l'enfant car, rassurant son ours, c'est lui-même qu'il rassure.
Cette relation est d'autant plus importante que "pour l'enfant, le jeu n'est pas un simple loisir ; c'est une activité dans laquelle il s'investit totalement ". 15

Le rôle infirmier est de détecter la création de ce lien affectif et protecteur afin de pouvoir envisager une prise en charge associée de l'enfant et de son jouet.

Le problème de l'économie de matériel se pose souvent lors de tentatives de ce type car faire un pansement à une poupée gâche du matériel. De plus, certains parents sont réticents à voir poser sur le jouet du matériel de fixation pouvant l'abîmer. Il est donc important d'utiliser un simple sparadrap plastifié (colle moins) au lieu des bandes autocollantes qui arracheraient les poils du nounours.


La musique

Introduire la musique à l'hôpital n'est pas une idée récente mais elle reste très peu utilisée.

L'intérêt de la musique est de :

  • Maintenir un lien avec l'environnement habituel (même berceuse qu'à la maison, même groupe à la mode que dans les soirées avec les amis…). De plus, " demander aux parents une cassette, c'est les faire participer, atténuer leur sentiment de culpabilité et d'exclusion ". 16

  • "Faire rentrer un peu de l'extérieur dans l'hôpital" (mettre la radio en marche c'est permettre l'écoute des nouveautés musicales voire des informations) permet d'éviter que l'hospitalisation ne représente une coupure avec le monde extérieur.

  • Créer une atmosphère

    • de détente (avec un fond sonore adapté et agréable pour l'enfant) qu'il peut gérer seul.
    • joyeuse ou adaptée à l'humeur du public

  • Occuper l'esprit sans provoquer un sentiment d'abandon

La difficulté de l'installation de la musique dans les services réside dans l'accord entre les différents auditeurs (il faut en effet que la musique écoutée ne blesse les oreilles ni des soignants, ni des patients) sinon, cela irait à l'encontre des objectifs.


La maquette de bloc opératoire

Elle consiste en la reproduction minutieuse et exacte de tous les éléments composant un bloc opératoire. Cette maquette est souvent réalisée à un format habituel aux enfants (type format de Playmobile qui, d'ailleurs, sponsorise un grand nombre de ces maquettes)

L'intérêt de ces maquettes réside dans le fait que l'enfant voit l'endroit dans lequel il va aller et les machines imposantes ne lui feront pas peur car il saura à quoi elles servent.

Le problème majeur gênant la multiplication de ces maquettes est le coût de celle-ci. En effet, outre l'aspect de représentation, la maquette, pour être réaliste, doit être interactive (c'est à dire permettre une manipulation visuelle et sonore car un bloc opératoire n'est pas silencieux et les bruits contribuent à l'atmosphère autant que la lumière et les machines.)
Rendre une maquette interactive nécessite des moyens financiers importants dont ne disposent malheureusement pas tous les établissements de santé.


Autres

Il existe encore d'autres méthodes pour faciliter le séjour à l'hôpital : je me contenterai d'en citer quelques-unes :

  • les clowns
  • l'organisation de spectacles
  • les salles de jeux (qui ne sont pas encore présentes dans tous les services de pédiatrie)
  • l'étude de "sucettes anesthésiantes" pour permettre aux enfants de ne plus "subir" la piqûre ou le masque. 17
  • l'introduction systématique de l'école à l'hôpital


CONCLUSION


Les enfants hospitalisés ont un mode d'expression de l'angoisse très structuré. Le soignant, qui a un devoir d'observation, devrait toujours être alerté par ces symptômes. Les peurs ayant différentes sources, la relation avec l'enfant est primordiale afin d'identifier la cause exacte du comportement.
Les parents et les soignants ont un rôle très important afin que le séjour à l'hôpital se passe bien :

  • Les parents doivent essayer de préparer l'enfant sans l'effrayer ni lui cacher des choses
  • Les soignants ont la responsabilité de l'enfant pendant l'hospitalisation (de nombreux parents ne peuvent, malgré les chambre mère/enfant, rester sur l'établissement). Il est donc capital d'établir, avec les parents, une relation de confiance.
  • Les soignants ont pour charge les soins tant physiques que psychologiques de l'enfant

Cependant, nous avons vu que les soignants de différents services n'évoquaient pas les peurs préopératoires de la même manière
Les services de pédiatrie sont tout particulièrement touchés par ce type de problème tandis que les services de soins plus généraux éprouvent des difficultés face à des enfants mal préparés…

Mais, les soignants disposent actuellement de nombreux outils leur permettant de prendre en charge l'enfant hospitalisé. Certaines de ses techniques nécessitent un budget mais certaines ne dépendent que de la volonté du service.
Cependant, il serait faux de penser que les méthodes utilisées en service sont les seules valables : il en reste tant encore à créer ! L'avancée dépend de la prise de conscience, par les services, de l'importance d'une prise en charge adaptée.
L'obstacle majeur aux améliorations de la qualité du séjour reste, pour les soignants, un manque de budget et de temps sur lesquels hélas, un service seul ne peut rien faire.


BIBLIOGRAPHIE


Livres :

  • J.ROBERTSON, Jeunes Enfants à l'Hôpital, édité par l'infirmière d'aujourd'hui en 1977, 158 pages.
  • LJ.DAVITZ, L'infirmière et le malade : Cas Commentés, interéditions Paris, 1977, 183 pages.
  • B.DODDS et R.POLETTI, Vivre à l'hôpital : la structuration du temps chez le malade hospitalisé, édité par infirmières d'aujourd'hui en 1977, 127 pages.
  • P. GALIMARD, L'enfant de 6 à 11 ans, édité par Privat en1973, 115 pages.

Périodiques :

  • Revue de l'infirmière, n° 9 mai 1993
  • Revue de l'infirmière n°17 novembre 1995
  • Revue de l'infirmière, n° 21/22 janvier 1997
  • L'infirmière Magazine, février 1996
  • Objectif Soins, n° 37 novembre 1995
  • Impact Médecin, n° 84, décembre 1990
  • Interbloc, n°1/81, tome X
  • Enfance et Musique, 1993

Textes :

  • L'Hospitalisation des enfants : Circulaire n°83-24 du 1er Août 1983
  • Recueil des principaux textes relatifs à la formation et à l'exercice de la profession d'infirmier
  • Charte de l'enfant hospitalisé

Vidéos :

  • Zone interdite de F.DAUCHER, "des enfants pleins d'espoir " diffusé le dimanche 8 février 1998 à 20h50 sur M6, durée 60mn.
  • C'est l'heure de JL.DELARUE diffusé le mercredi 17 septembre 1997 à 19h10 sur F2, durée 5mn.

Livrets :

  • " J'aime pas les piqûres ! " de l'Association SPARADRAP 18, septembre 1997
  • " Je vais me faire opérer " de l'Association SPARADRAP, septembre 1997

 
 
 
© PozzOnline - 24/10/1998