• Textes de loi
  • Décret du 15 mars 1993
  • La charte de l'Enfant Hospitalisé
  • L'hospitalisation des enfants:circulaire n° 83-24 du 1er Août 1983
    • Introduction
    • Éviter les hospitalisations
    • préparer l'admission
    • accueillir l'enfant et ses parents à l'admission
    • Admettre l'enfant avec un de ses parents
    • Faire participer les parents
    • Adapter les soins
    • Améliorer les conditions de séjour
    • Développer les visites
    • Information des parents
    • Préparer la sortie
    • Introduction de ces mesures auprès de l'équipe médicale
    • Annexe 1- Quelques situations particulières
      • Service de maternité
      • Service de néonatalité et de réanimation
• Le questionnaire d'entretien

Textes de loi

Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier

Le premier ministre,

• Sur le rapport du ministre de la santé et de l'action humanitaire ;
• Vu le code de la santé publique, notamment les articles L.372 et L.473, L.510-10, et L.761-11.
• Vu le décret n° 81-539 du 12 mai 1981 modifié relatif à l'exercice de la profession d'infirmier ;
• Vu le décret n° 91-1281 du 17 décembre 1991 modifiant le décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation ;
• Vu le décret n° 92-48 du 13 janvier 1992 modifiant le décret n° 71-388 du 21 mai 1971 portant création d'un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier de salle d'opération ;
• Vu le décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et des infirmières ;
• Vu l'avis de la commission des infirmiers du Conseil supérieur des professions paramédicales en date du 22 décembre 1992 ;
• Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 2 mars 1993 ; Le Conseil d'État (section sociale) entendu,

Décrète :

1. - de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques, en tenant compte de la personnalité de chacune d'elles, dans ses composantes psychologique, sociale, économique et culturelle;
2. - de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement;
3. - de concourir au recueil des informations et aux méthodes qui seront utilisées par le médecin pour établir son diagnostic;
4. - de participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes;
5. - d'appliquer les prescriptions médicales et les protocoles établis par le médecin;
6. - de participer à la surveillance clinique des patients et à la mise en oeuvre des thérapeutiques;
7. - de favoriser le maintient, l'insertion ou la réinsertion des personnes dans leur cadre de vie familial et social;
8. - d'accompagner les patients en fin de vie et, en tant que de besoin, leur entourage.

Art. 2. - Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu'il juge nécessaires et accomplir les soins indispensables conformément aux dispositions de l'article 3 ci-après. Il identifie les besoins du patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est responsable de l'élaboration, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. Lorsque ces soins sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile, à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants ou d'auxiliaires de puériculture qu'il encadre et dans la limite de la compétence reconnue à ces derniers du fait de leur formation.

Art. 3 - Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants, visant notamment à assurer le confort du patient et comprenant, en tant que de besoin, son éducation et celle de son entourage :

- soins d'hygiène corporelle et de propreté;

- surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaires;

- vérification de la prise des médicaments et surveillance de leurs effets;

- changement de sonde d'alimentation gastrique ou de sonde vésicale;

- administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article 4 ci-après;

- soins et surveillance des patients en assistance nutritive entérale ou parentérale;

- surveillance de l'élimination intestinale et urinaire;

- soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale;

- soins et surveillance des patients placés en milieu stérile;

- soins et surveillance des nouveaux-nés placés en incubateur, sous réserve des dispositions prévues à l'article 4 ci-après;

- installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap;

- lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation;

- préparation et surveillance du repos et du sommeil;

- prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses;

- maintien de la liberté des voies aériennes supérieures, aspiration des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachotomisé, sous réserve des dispositions prévues à l'article 7 ci-après :

- ventilation manuelle instrumentale par masque;

- administration en aérosol de produits non médicamenteux;

- appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance de l'état de santé des patients : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience;

- renouvellement du matériel de pansement non médicamenteux;

- réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux visés à l'article 4 ci-après ; prévention et soins d'escarres;

- préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires;

- recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un plâtre ou d'une autre immobilisation;

- soins de bouche avec application de produits non médicamenteux;

- surveillance des scarifications, injections et perfusions visées aux articles 4 et 5 ci-après;

- surveillance des cathéters courts : veineux, artériels ou épicrâniens;

- surveillance des cathéters ombilicaux;

- surveillance des patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique;

- pose d'un timbre à la tuberculine et lecture;

- détection des parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci;

- recueil de données biologiques obtenues par les techniques à lecture instantanées suivantes :

a) Urines : glycosurie, acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiel en ions hydrogène (pH) ;

b) Sang : glycémie, acétonémie;

- aide et soutien psychologique;

- relation d'aide thérapeutique;

- observation et surveillance des troubles du comportement;

- entretien d'accueil et d'orientation;

- organisation et animation d'activité à visée sociothérapique.

Art. 4. - L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, qui, sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants :

- scarifications, injections et perfusions autres que celles visées à l'article 5 ci-après;

- scarifications et injections destinées aux vaccinations;

- tests tuberculiniques autres que celui visé à l'article 3 ci-dessus;

- mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille de perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne;

- surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin;

- injections, à l'exclusion de la première, et perfusions dans ces cathéters veineux centraux et ces montages

a) De produits autres que ceux visés à l'article 5 ci-après ;

b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou loco-régionale, mentionnés à l'article 7 ci-après. Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier et transcrit dans le dossier de soins infirmiers. - administration de médicaments;

- installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur;

- installation et surveillance du nouveau-né sous photothérapie;

- surveillance du régime alimentaire du nourrisson présentant des troubles nutritionnels;

- renouvellement du matériel de pansement médicamenteux;

- réalisation et surveillance de pansements spécifiques;

- ablation du matériel de réparation cutanée;

- surveillance et ablation des systèmes de drainage et de tamponnement;

- pose de bandages de contention;

- pose d'une sonde gastrique en vue de tubage, d'aspiration, de lavage d'estomac ou d'alimentation gastrique;

- pose d'une sonde vésicale en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation ou d'irrigation de la vessie sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après;

- instillation intra-urétrale;

- pose de sonde thermique;

- toilette périnéale;

- injection vaginale;

- pose d'une sonde rectale;

- lavement, goutte à goutte rectal, extraction de fécalomes;

- appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie;

- soins et surveillance d'une plastie;

- participation aux techniques de dilatation orificielle ou cicatricielle;

- soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques;

- soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin;

- participation à la correction de l'hypothermie et de l'hyperthermie;

- administration en aérosols de produits médicamenteux;

- soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale;

- pulvérisations médicamenteuses;

- irrigation de l'oeil et instillation de collyres;

- lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin;

- bains d'oreilles et instillations médicamenteuses;

- bains médicamenteux;

- enregistrement d'électro-cardiogrammes sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après;

- mesure de la pression veineuse centrale;

- vérifications du fonctionnement des appareils de ventilation artificielle ou de monitorage usuels, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils;

- installation et surveillance des patients placés sous oxygénothérapie normobare et, en tant que de besoin, à l'intérieur d'un caisson hyperbare;

- branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique;

- ablation de plâtre ou d'une autre immobilisation;

- saignées;

- prélèvement de sang veineux ou capillaire;

- prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments, des phanères ou des muqueuses directement accessibles;

- participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales;

- recueil aseptique des urines;

- transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale;

- soins et surveillance des patients lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins;

- entretien individuel à visée psychothérapique;

- participation au sein d'une équipe pluridisciplinaire aux techniques de médiation à visée psychothérapique.

Art. 5. - L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :

- injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, un contrôle de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier;

- prélèvement de sang artériel pour gazométrie;

- utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance d'un patient placé sous cet appareil;

- enregistrement d'électro-encéphalogrammes, sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après;

- application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical;

- soins et surveillance des patients opérés au décours d'intervention sous réserve des dispositions prévues à l'article 7 ci-après;

- ablation de cathéters centraux;

- cures de sevrage;

- cures de sommeil;

- enveloppements humides d'indication psychiatrique.

Art. 6. - L'infirmier participe en présence d'un médecin à l'application des techniques suivantes :

• - première injection d'une série d'allergènes;
• - premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ; enregistrement d'électro-cardiogrammes et d'électro-encéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de médicaments modificateurs;
• - prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles visées à l'article 4 ci-dessus;
• - actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale;
• - activités au sein d'un bloc opératoire en tant que panseur, aide ou instrumentiste. Ces activités sont exercées en priorité par un infirmier titulaire du diplôme d'État d'infirmier de bloc opératoire;
• - préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle;
• - pose de plâtre ou autre immobilisation;
• - transports sanitaires urgents entre établissements de soins, effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation;
• - transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de soins, effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation;
• - sismothérapie;
• - insulinothérapie.

Art. 7. - L'infirmier anesthésiste diplômé d'État et l'infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme sont seuls habilités, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, à participer à l'application des techniques suivantes, après que le médecin a examiné le patient et a posé l'indication anesthésique :

- anesthésie générale;

- anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin;

- réanimation per-opératoire.

À titre transitoire, les infirmiers qui établiront que, antérieurement au 15 août 1988, ils participaient, sans posséder le titre requis, à l'application des techniques mentionnées à l'alinéa précédent sont habilités à poursuivre cette participation jusqu'au 15 octobre 1994.

Art. 8. - En l'absence du médecin, l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet, de sa part et dès que possible, d'un compte rendu écrit, daté, signé et remis au médecin. Lorsque la situation d'urgence s'impose à lui, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin.Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Art. 9. - Selon le secteur d'activité où il exerce et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier propose, organise ou participe à des actions :

- de formation initiale et continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé;

- d'encadrement des stagiaires en formation;

- de formation, de prévention et d'éducation, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires;

- de recherche dans le domaine des soins infirmiers. Il participe à des actions : - de prévention et d'éducation en matière d'hygiène et de santé individuelle et collective, notamment pour ce qui concerne la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles, le syndrome d'immunodéficience acquise, le cancer, les toxicomanies, l'alcoolisme, le tabagisme, la maltraitance, les accidents du travail et accidents domestiques;

- le dépistage des troubles sensoriels, des handicaps ou anomalies du squelette, des maladies professionnelles et des maladies endémiques;

- d'information sexuelle et d'information dans le domaine de la santé mentale;

- de recherche en matière d'épidémiologie, d'ergonomie, d'hygiène et de sécurité; Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire ainsi qu'à la concertation avec les membres des autres professions de santé ou des professions sociales en vue de coordonner leurs interventions, notamment dans le domaine des prélèvements et des transplantations d'organes ou greffes de tissus.

Art. 10. - Le décret n° 84-689 du 17 juillet 1984 modifié relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier est abrogé.

Art. 11. - Le ministre de la santé et de l'action humanitaire est chargé de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 15 mars 1993.

Par le Premier ministre : Pierre BÉRÉGOVOY

le ministre de la santé et de l'action humanitaire, Bernard KOUCHNER

Charte de l'enfant hospitalisé

Le droit aux meilleurs soins possibles est un droit fondamental, particulièrement pour les enfants - UNESCO

1. L'admission à l'hôpital d'un enfant ne doit être réalisée que si les soins nécessités par sa maladie ne peuvent être prodigués à la maison, en consultation externe ou en hôpital de jour.
2. Un enfant hospitalisé a le droit d'avoir ses parents ou leur substitut auprès de lui jour et nuit, quel que soit son âge ou son état.
3. On encouragera les parents à rester auprès de leur enfant et on leur offrira pour cela toutes les facilités matérielles, sans que cela n'entraîne un supplément financier ou une perte de salaire.
   On informera les parents sur les règles de vie et les modes de faire propres au service afin qu'ils participent activement aux soins de leur enfant.
4. Les enfants et leurs parents ont le droit de recevoir une information sur la maladie et les soins, adaptée à leur âge et leur compréhension, afin de participer aux décisions les concernant.
5. On évitera tout examen ou traitement qui n'est pas indispensable.
   On essaiera de réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur.
6. Les enfants ne doivent pas être admis dans des services adultes. Ils doivent être réunis par groupes d'âge pour bénéficier de jeux, loisirs, activités éducatives adaptés à leur âge, en toute sécurité. Leurs visiteurs doivent être acceptés sans limite d'âge.
7. L'hôpital doit fournir aux enfants un environnement correspondant à leurs besoins physiques, affectifs et éducatifs, tant sur le plan de l'équipement que du personnel et de la sécurité.
8. L'équipe soignante doit être formée à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des enfants et de leur famille.
9. L'équipe soignante doit être organisée de façon à assurer une continuité dans les soins donnés à chaque enfant.
10. L'intimité de chaque enfant doit être respectée. Il doit être traité avec tact et compréhension en toute circonstance.

APACHE diffuse la Charte en France

L'HOSPITALISATION DES ENFANTS

Circulaire n° 83-24 du 1er Août 1983

Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale
Secrétariat d'Etat chargé de la Santé
Secrétariat d'Etat chargé de la Famille, de la Population et des Travailleurs Immigrés

Introduction

En Dehors des aspects purement médicaux, l'hospitalisation des enfants soulève des problèmes délicats d'ordre psychologique et affectif.

Une relation mal engagée avec la mère après la naissance ou, par la suite, une séparation brutale avec le milieu habituel de vie entraîne toujours des effets néfastes. Dans l'immédiat, elle est vécue douloureusement par l'enfant ; à moyen et long terme elle peut avoir un retentissement profond sur son équilibre. Elle risque de perturber ses relations ultérieures avec sa famille. Dans les cas les plus graves, elle peut même déclencher un processus d`intolérance réciproque aboutissant à des mauvais traitements.

Ces données de base de la psychologie infantile montrent que toute hospitalisation comporte inévitablement un danger pour la personnalité de l'enfant. Celui-ci ressent en effet l'hôpital comme un monde étranger potentiellement hostile. Comme l'adulte, il éprouve ou redoute la souffrance physique, d'autant plus qu'il n'en comprend pas la raison. Mais, en outre, il craint de perdre la protection de ceux qui l'aiment et dont il a encore plus besoin dans cette période de peur et de douleur.

Les risques de détresse et de traumatisme sont particulièrement élevés:

- quand l'enfant est jeune: le temps lui parait démesurément long et il peut très vite se croire abandonné; s'il ne sait pas parler, il ne peut ni poser des questions ni exprimer son angoisse;
- si l'hospitalisation a eu lieu en urgence ou dans des circonstances perturbantes (par exemple à l'occasion de difficultés familiales):
- si elle s'accompagne d un diagnostic grave ou de soins douloureux;
- si l'enfant ne bénéficie pas, dans sa propre famille. de conditions affectives satisfaisantes:
- ou si , étant étranger , il ne peut communiquer en français

De nombreux établissements hospitaliers , conscients de ces phénomènes , s'efforcent déjà d'en limiter les effets. Ils ont modifié pour cela l'organisation ou le fonctionnement de leurs services , de pédiatrie , de maternité , d'urgence ou de réanimation. Nous tenons à rendre hommage à leurs réalisations. Le moment nous parait venu de les étendre , pour en faire une politique globale qui prenne en compte systématiquement les besoins psychologiques des enfants.

En vous recommandant les mesures ci-dessous, nous n'ignorons pas vos difficultés quotidiennes, ni les moyens parfois limités dont vous disposez. Toutefois , si certaines de ces mesures peuvent demander quelques moyens particuliers, la plupart sont d'abord affaire d'état d'esprit. Elles supposent avant tout une sensibilisation de chacun et la volonté de modifier certaines façons de faire traditionnelles. C'est pourquoi elles ont pu être introduites avec succès dans de nombreux services aux situations très diverses.

Leur application ne peut, bien entendu, ignorer les impératifs des traitements et de la sécurité; ceux-ci doivent cependant être évalués à leur juste importance, dans le contexte plus large du bien-être physique et mental des enfants.

En tout état de cause, ces orientations font largement appel à l'esprit d'initiative de tous les personnels, sous l'autorité des responsables administratifs , médicaux et paramédicaux de l'hôpital.

Éviter les hospitalisations non strictement nécessaires

• a) De nombreux examens préliminaires ou de contrôle peuvent avantageusement être pratiqués dans le cadre des consultations externes sans admettre ou maintenir l'enfant a l'hôpital
• b) Chaque fois que la nature du traitement le permet , il est préférable de maintenir l'enfant chez lui ou de le faire rentrer rapidement en utilisant des services d'hospitalisation a domicile. Vous vous efforcerez de développer de tels services, au besoin par un redéploiement de certains moyens existants.
• c) La création ou le développement de l'hospitalisation de jour ou de nuit, en accord avec les organismes de sécurité sociale, devrait également remplacer l'hospitalisation classique chaque fois que possible. Les indications médicales ou même chirurgicales permettant de prendre en charge les enfants exclusivement pendant la journée se développent d'ailleurs actuellement. L'hospitalisation de jour peut aussi préparer ou prolonger une hospitalisation complète. Elle nécessite cependant un environnement familial averti et disponible, ainsi qu'une liaison bien établie avec le médecin traitant ou éventuellement le service de P.M.I.
• d) Quand une hospitalisation complète semble nécessaire, sa durée doit être réduite au minimum. Certes, il ne convient pas de concentrer sur une trop courte période trop d'actes fatigants ou douloureux pour l'enfant, mais il faut éviter tout temps mort médicalement injustifié. Dés lors que le traitement ou la surveillance peut être poursuivi par l'entourage de l'enfant , ce dernier doit retourner à son domicile, quitte à être revu plus souvent lors de consultations de contrôle chez le médecin traitant ou à I'hôpital.
• e) Vous vous efforcez d'éviter les « hospitalisations sociales , c'est-à-dire l'entrée ou le maintien à I'hôpital d'un enfant sans raison médicale réellement contraignante. Les accueils d'enfants pour raisons sociales peuvent, dans la plupart des cas, être évités, ou du moins abrégés, par des aides diverses à leurs familles. Quand un accueil s'avère indispensable, il vaut mieux recourir à un placement familial ou à un autre mode d'accueil temporaire proche du domicile.

Les assistantes sociales de vos services ont un rôle essentiel à puer à cet égard, en coopération systématique avec le médecin traitant, les services sociaux de secteur et les équipes départementales de P.M.I. et d aide sociale à l'enfance.

• f) Les placements sanitaires qui exilent de jeunes enfants pendant des semaines voire des mois, loin de leur famille peuvent provoquer des ravages psychologiques et affectifs. Ces risques sont souvent sans commune mesure avec le bénéfice attendu sur le plan physique.

Aucun placement ne devrait donc être décidé sans une réflexion concertée entre le médecin , le service social hospitalier et , si possible, l'équipe médico-sociale du secteur concerné. Cette réflexion permettra d'envisager les alternatives possibles ou les mesures d'accompagnement à prévoir.

Préparer l'admission

En dehors des admissions en urgence, I'hospitalisation devra être préparée de façon à réduire l'anxiété de l'enfant et de sa famille.

Cela implique qu'un membre de l'équipe médicale et soignante explique à l'avance à l'enfant et à ses parents: la raison de l'hospitalisation, sa durée très approximative (si possible et avec prudence) , la nature des examens ou des soins qui seront entrepris. De telles explications, données en termes simples, permettront à l enfant de se préparer psychologiquement à ce qui l'attend; elles faciliteront ainsi les soins ultérieurs.

Les parents doivent recevoir à cette occasion les renseignements pratiques dont ils ont besoin (nom du service et du médecin responsable, heures des repas, etc.) Ils seront également informés de ce qu'ils peuvent faire, de leur côté, pour préparer et faciliter le bon déroulement de l'hospitalisation. Les informations orales qui leur seront données seront rappelées dans un ou deux documents succincts, rédigés dans un style familier. Nous vous adressons séparément, à ce sujet, un dépliant qui pourra vous être utile.

Accueillir l'enfant et ses parents à l'admission

a) Le passage par un service d'urgence est souvent le premier contact avec l'hôpital; fréquemment, I'enfant et ses parents le vivent très mal. Vous vous efforcerez donc d'améliorer l'accueil des enfants dans ce service. Dans toute la mesure du possible seront organisées des urgences autonomes de pédiatrie avec la présence, aux heures ouvrables, de personnels médicaux qualifiés .

b) Les formalités administratives ou autres ne doivent évidemment jamais prendre le pas sur l'accueil de l'enfant et de ses parents Cet accueil doit être aussi chaleureux et personnalisé que possible.

Rien ne vaut la présence d'un proche au moment de l'admission. Il est donc donc très important d'aider un membre de la famille à demeurer avec l'enfant pendant ses premières heures à l'hôpital. Cette personne devrait, dans toute la mesure du possible, être présente quand il s'endort le premier soir. La présence rassurante d'un objet privilégié (animal en peluche, poupée, linge, couverture...) est indispensable pour le jeune enfant hospitalisé. Il faut donc toujours demander à sa famille, lors de la consultation préalable ou de l'admission , de lui remettre l'objet auquel il est attaché. Il est également préférable que l'enfant conserve ses vêtements qui sont un lien de plus avec son univers familier. Ces principes ne s'opposent pas, bien entendu. aux précautions d'hygiène (décontamination) qui pourraient s'avérer nécessaires.

Les parents seront consultés sur les habitudes et les aversions de l'enfant (alimentaires ou autres) et sur son vocabulaire particulier (pour aller aux toilettes, désigner son objet familier, etc.). Ces indications seront portées sur le dossier de soins pour que tous les membres de l'équipe puissent en avoir connaissance.

Enfin, chaque fois que des soins ne sont pas prodigués immédiatement à l'enfant, il faut éviter de le mettre au lit. Il doit avoir la liberté de jouer et de renouer avec ses activités habituelles.

Admettre l'enfant avec un de ses parents

L'admission conjointe <mère ou père/ enfant> est à développer. Elle permet à la mère ou au père de rester auprès de leur enfant, sinon jusqu'à sa sortie, du moins le temps de son adaptation. Cette admission conjointe doit être possible quelle que soit la nature de la sa maladie, et non pas seulement dans les cas les plus graves.

L'angoisse de l'enfant ne dépend, en effet, pas nécessairement de la gravité objective de son état. Le séjour du père ou de la mère sera évidemment organisé en collaboration étroite avec l'équipe médicale et soignante.

Si les parents ont d'autres enfants à la maison, ils ne pourront peut-être recourir à l'admission conjointe sans une aide extérieure (mode de garde ou aide ménagère). Il vous appartient d'éclairer les parents à ce sujet et de les aider au besoin à prendre contact avec les équipes compétentes. Ici encore, une coopération constante entre le service social hospitalier et les services sociaux de secteur s'impose.

Pour faciliter l'admission conjointe parent-enfant, nous vous demandons de prévoir l'existence de chambres conçues à cette fin à l'occasion de toute construction ou rénovation.

Toutefois, dés à présent, et dans presque tous les cas, il suffit d'aménagements peu coûteux (lits pliants par exemple) pour permettre la présence d'un des parents. A défaut de chambres mixtes, quelques chambres d'accueil d'un parent peuvent être installées à proximité de certaines unités (réanimation par exemple) pour permettre le maintien d'une relation, même discontinue, ou seulement visuelle, à travers une vitre.

Enfin, il n'est souhaitable ni pour l'enfant, ni pour le personnel, ni pour le parent que ce dernier soit contraint de rester toute la journée dans la chambre ou dans les couloirs voisins. Il est donc important de prévoir, à proximité des services intéressés, une pièce où les membres des familles accueillis temporairement puissent se reposer ou échapper à la tension qu'ils peuvent ressentir.

Faire participer les parents

La technicité des soins médicaux ou infirmiers, les problèmes de sécurité et de responsabilité interdisent le plus souvent de confier ces soins aux parents. En revanche, ces derniers peuvent souvent se charger, auprès de leur enfant, des soins de la vie quotidienne: le nourrir, le changer, faire sa toilette, aller lui chercher quelque chose, l'accompagner, le calmer... Les agents sont ainsi libérés pour des tâches plus techniques ou pour mieux soigner des enfants dont les parents ne sont pas là. En outre mieux vaut une mère occupée auprès de son entant qu'une mère inactive anxieuse qui harcèle le personnel.

Il est important qu'un proche de l'enfant l'accompagne s'il est transféré dans un autre service, comme s'il s'agissait d'une nouvelle admission.Sa présence est encore plus nécessaire aux moments les plus angoissants d une hospitalisation, quand l'enfant s'endort puis se réveille à l'occasion d une opération.

Les parents doivent pouvoir assister aux soins médicaux et infirmiers s'ils le souhaitent et si, à l'expérience, leur présence ou leur comportement ne s'avère pas gênant . Cette intégration partielle à la vie du service leur permet en effet de s'initier aux gestes qu'ils auront à accomplir après la sortie de l'enfant (suivi d'un régime, pansements, etc.). La durée de l'hospitalisation peut ainsi s en trouver réduite.

Adapter les soins et les conditions de traitement à l'âge de l'enfant et l'y préparer

Tout acte pratiqué pour la première fois, surtout s'il peut provoquer douleur ou crainte chez l'enfant, doit lui être expliqué à l'avance en fonction de ses possibilités de compréhension. Plus encore que l'adulte, l'enfant a besoin d'être considéré et soigné totalement, comme une personne plutôt que de subir une série d'interventions purement techniques et isolées. Il est donc très souhaitable qu'il puisse entretenir une relation continue, privilégiée, avec un membre de l'équipe médicale et soignante tout au long de son séjour à l'hôpital. C'est particulièrement vrai s'il doit avoir affaire à plusieurs services ou si sa famille ne paraît pas lui apporter pendant son hospitalisation un soutien affectif suffisant.

Plus encore qu'avec les adultes, les membres de l'équipe doivent faire preuve d'un tact et d'une discrétion extrêmes lorsqu' ils parlent entre eux d'un enfant, que ce soit de son état ou de sa famille. Les enfants, même très jeunes, comprennent bien plus qu'on ne le pense: à l'inverse, ils peuvent mal interpréter des propos d'adultes. Dans les deux cas, des paroles inconsidérées peuvent avoir un retentissement désastreux.

Améliorer les conditions de séjour

a) Certains enfants relèvent de traitements spécialisés non pédiatriques: chirurgie, O R L ,etc.. Nous souhaitons que , s'ils ne sont pas rattachés au service de pédiatrie, ils soient au moins rassemblés dans un secteur où il bénéficient d'un personnel et d'un environnement adaptés En aucun cas, évidemment. ils ne devront partager la chambre d'un adulte. Il va de soi également qu'il faut leur éviter la proximité de malades dont l'état ou le comportement pourrait accroître leur propre anxiété.

b) Les enfants ressentent fortement la rupture avec leur cadre de vie habituel et les contraintes imposées par l'hospitalisation. Il importe donc d'aménager les services d'enfants pour que ceux-ci puissent y poursuivre leurs activités quotidiennes: salles de jeux, salles à manger, bibliothèques, possibilités de sortir dans un jardin ou une cour sont des aménagements peu coûteux qu'il faut développer.

c) Dans certains services de pédiatrie, l'action d'éducateurs de jeunes enfants ou d'animateurs qualifiés ne doit pas être considérée comme un luxe mais comme une partie intégrante du traitement. Nous souhaitons vivement que vous vous assuriez le concours de tels personnels, dans toute la mesure compatible avec le budget de l'établissement.

Il est aussi possible, dans certains cas, d'avoir recours à des bénévoles, sélectionnés dans le cadre d une association. Les interventions de ces derniers doivent néanmoins s'inscrire dans le cadre d'une mission bien définie et être bien suivies. Les activités de distraction qui seront proposées aux enfants doivent faire l'objet de programmes organisés sur lesquels les enfants puissent normalement compter.

d) Le maintien des liens avec l'école constitue pour tous les enfants d'âge préscolaire et scolaire un objectif essentiel. Il vous appartient de rechercher avec les responsables locaux de l'éducation nationale des formules adaptées. Vous pourrez aussi, au besoin, faire appel à des enseignants détachés ou à des membres d'associations spécialisées, pour faire assurer aux enfants les cours ou le soutien scolaire nécessaires.

e) La présence de psychologues disposant d'un temps d'intervention suffisant est toujours précieuse pour les services qui reçoivent des enfants. Elle permet de mieux apprécier les besoins psychologiques. Elle permet également. dans les rencontres avec les familles et les réunions entre les diverses catégories de personnels.

f) Les établissements qui reçoivent un grand nombre d'étrangers non francophones ont évidemment le plus grand intérêt à s'assurer la collaboration d'interprètes. C est sans doute l'un des domaines dans lesquels des bénévoles peuvent rendre les plus grands services

g) il n'est guère besoin, enfin, d'insister sur le rôle capital des assistantes sociales hospitalières. Elles informent et orientent les familles pour les questions administratives, financières et sociales. Elles peuvent éclairer l'équipe médicale et soignante sur le contexte familial et social de l'hospitalisation. Elles facilitent une collaboration permanente entre les équipes hospitalières et de multiples services ou établissements extérieurs.

Développer les visites

a) Nous souhaitons que le régime des visites soit défini dans le règlement intérieur de manière très souple. Les parents, amis, frères et soeurs, camarades seront admis, en nombre limité et sous l'autorité de l'équipe responsable, quel que soit leur âge et à tout heure raisonnable de la journée. Le local évoqué ci-dessus - 4 - ou tout autre similaire facilitera ces visites.

b) En tout état de cause, le père, la mère ou une autre personne qui s'occupe de l'enfant doit pouvoir rester auprès de lui aussi longtemps qu'ils le souhaitent, à condition de ne pas contrarier l'action médicale ni de troubler le repos des autres malades. Le décret du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et hôpitaux locaux permet expressément cette présence d'un accompagnant auprès d'un malade de moins de quinze ans en dehors des heures de visite.

c ) Les enfants hospitalisés pour plus de quelques jours doivent être autorisés à retourner périodiquement à leur domicile (pour les fins de semaine par exemple) si le médecin responsable juge que leur état le permet.

Informer les parents au cours du séjour

S'ils ne peuvent demeurer auprès de leur enfant pendant son hospitalisation, les parents doivent avoir la possibilité de s'informer régulièrement de son état. Il convient donc de leur indiquer les jours et heures auxquels ils pourront s'adresser à un médecin responsable qui sera en mesure de leur donner toutes les informations nécessaires et d'en discuter avec eux.

Ils doivent pouvoir téléphoner dans le service pour prendre des nouvelles, et aussi parler à leur enfant

Sauf urgence, les parents doivent être informés au préalable du transfert de leur enfant dans un autre service pour pouvoir l'accompagner a cette occasion.

Préparer la sortie

Il est souhaitable que, dans tous les cas, un membre de l'équipe prenne le temps de préparer la sortie de l'enfant avec ses parents. Il leur expliquera notamment les réactions psychologiques que l'enfant pourrait éventuellement présenter après son retour à la maison, et la manière d'y faire face (régression, comportement agressif, troubles du sommeil, difficultés scolaires...). Ces réactions seront d'ailleurs d'autant plus limitées que les mesures ci-dessus auront été largement appliquées.

Dans certains cas, la famille ou l'enfant doit bénéficier d'une aide particulière après la sortie (aide financière, travailleuse familiale, mode de garde...). Des réunions ou rencontres régulières entre l'équipe soignante, l'assistante sociale, le psychologue et les personnes extérieures intéressées (P.M.I., santé scolaire, médecins de ville...) permettront de prévoir les mesures souhaitables.

Favoriser l'introduction de ces mesures auprès de l'équipe médicale et soignante

Nous avons vu que l'hébergement d'un membre de la famille, sa participation aux soins, le développement des visites, sont indispensables à l'équilibre de l'entant et éviteront des perturbations ultérieures. Il est vrai cependant qu'ils impliquent des modifications importantes dans les habitudes de travail des équipes hospitalières.

Celte évolution ne se fera dans la réalité quotidienne que si elle est ressentie comme indispensable par tous Il vous revient donc de la favoriser en incitant les équipes à en discuter dans leur réunion de travail, et en ayant recours à des actions de formation spécifiques.

Ces dernières porteront non seulement sur les besoins particuliers des enfants à l'hôpital, mais aussi sur le développement normal de l'enfant et les données psychologiques de base qui sous-tendent la présente circulaire.

Nous vous recommandons de consacrer à ce thème une fraction de vos crédits de formation permanente. De plus, nous envisageons de le proposer dans le cadre des sessions d'information et de recyclage des personnels médicaux et paramédicaux financées sur les crédits du ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale (chap. 43 81, atl 20).

Nous voudrions, pour terminer, souligner une certain nombre de points.

Il arrive souvent que les familles, intimidées par l'hôpital, habituées à des modes de fonctionnement traditionnels des services ou mesurant mal les facteurs psychologiques en jeu, hésitent à profiter des facilités préconisées ici. Il ne suffit donc pas de prévoir ces dernières. Les équipes devront les proposer activement, en expliquant leur raison d'être dans le respect, bien entendu, de la liberté des parents qui doit rester entière.

Le temps passé auprès des parents demande un effort réel aux membres du personnel. Or, ceux-ci sont préoccupés avant tout, et c'est normal, par la gravité des cas auxquels ils doivent faire face et par la technicité des soins à prodiguer. Mais cet effort leur apportera une contre-partie évidente, immédiate, en donnant aux enfants hospitalisés un sentiment de sécurité qu'ils n'auraient jamais pu connaître autrement. C'est aussi un investissement à long terme, permettant un retour et un développement harmonieux des enfants dans leurs familles.

Ces nouvelles orientations n'entraînent aucun dessaisissement pour les membres des équipes soignantes. Au contraire: déchargées, à l'occasion, de certaines taches non techniques, leur rôle indispensable auprès de l'enfant s'enrichit d'une relation plus large avec sa famille.

Enfin, les progrès que nous souhaitons resteraient hors d'atteinte sans une coopération permanente entre tous les acteurs de l'hospitalisation, la direction de l'établissement, les médecins hospitaliers, le personnel soignant, les assistantes sociales, psychologues et éducateurs, médecins traitants, services médico-sociaux de secteur et parents.

C'est cette action en commun que nous vous demandons dans l'intérét des enfants.

Le ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale,
PIERRE BEREGOVOY

Le secrétaire d'Etat auprès du ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale chargé de la famille de la population et des travailleurs immigrés,
GEORGINA DUFOIX

Annexe 1- Quelques situations particulières

• Service de maternité

  a) Le père doit pouvoir, s'il le souhaite, assister à l'accouchement. Sa présence à ce moment et dans les jours qui suivent permet de l'associer très précocement à la connaissance de son enfant. Par ailleurs, elle est d'un grand secours pour la mère en cas de difficultés imprévues (au moment de l'annonce d'un handicap, en cas de transfert en néonatologie,...)

  b) Pour que la mère et l'enfant établissent un lien mutuel dès la naissance, ils doivent évidemment être en contact aussi étroit que possible. L'enfant doit donc rester dans la chambre de sa mère autant qu'elle le désire durant leur séjour en maternité.

  c) L'allaitement maternel présente, entre autres avantages, celui de renforcer le lien mère-enfant. Si la mère envisage d'allaiter, il faut l'aider à le faire, sans toutefois exercer de pressions dans ce domaine délicat.

  d) C'est aussi à travers les soins quotidiens qu'elle donne à son enfant que la mère construit sa relation avec lui. Le rôle du personnel, à cet égard, est de lui apporter l'aide de sa compétence professionnelle pour la seconder, plutôt que se substituer à elle. Cela a aussi l'avantage de préparer le retour à la maison.

  e) Dans le même esprit, les divers examens de l'enfant seront, de préférence, pratiqués au lit de sa mère

  f) Il est important que la mère de famille et ses enfants ne soient pas privés de la possibilité de se voir pendant le séjour à la maternité. Nous souhaitons l'existence d'un local, proche des chambres, mais distinct, qui permette de recevoir des visites. Cette solution respecte les règles d'hygiène élémentaires; elle est satisfaisante pour tous.

  9) Certaines mères connaissent après la naissance des problèmes sociaux ou psychologiques (état d'angoisse, difficultés émotionnelles) qui peuvent perturber leurs premières relations avec l'enfant. Une réflexion collective, régulière entre les membres de l' équipe et ceux d'équipes extérieures (secteur social, secteur psychiatrique. . ) permet de mieux déceler ces problèmes difficiles pour y apporter la réponse la plus appropriée

  h) I.es recommandations données ci-dessus en b, c, d, ne s'appliquent évidement pas pour les mères qui envisagent de confier leur enfant en vue d'adoption. Des dispositions particulières respectant le projet de ces mères doivent être prises en concertation avec le service départemental de l'enfance ou l'oeuvre d'adoption concernée.

Le ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale engage actuellement une action dans deux régions, destinée à améliorer les conditions de séjour de la mère et de son enfant en maternité. Cette action vise, entre autres, à améliorer la collaboration nécessaire entre les maternités, les équipes de P.M.I. et d'aide sociale à l'enfance.

• Services de néonatologie et de réanimation

  a) Dans un service de néonatologie, la condition de l'enfant et l'appareillage auquel il est soumis peuvent heurter la sensibilité des parents. Ils risquent ainsi de provoquer chez certains des réactions de fuite ou de rejet. Les membres de l'équipe doivent donc veiller particulièrement a informer et à rassurer les parents. Dés que l'équipe l'estime possible, les parents doivent être invités à avoir un contact direct avec le nouveau-né. Ils pourront commencer à lui donner quelques soins élémentaires avec l'aide du personnel soignant. Ce contact précoce et actif est fondamental pour le bon établissement du lien parent-enfant.

  b) Les parents doivent bénéficier des mêmes mesures dans les services de réanimation.

  c) Quand un nouveau-né a été transféré en néonatologie pour une difficulté transitoire, il doit retourner au lit de sa mère dés que son état n'exige plus de soins intensifs.

QUESTIONNAIRE D'ENTRETIEN

Je souhaite réaliser un travail sur la peur préopératoire chez l'enfant.

1. Vous sentez-vous concerné par ce problème ?
2. D'après vous, quelle en est la ou les cause(s) ?
3. Avez-vous déterminé des signes caractéristiques ? Si oui, comment les avez-vous identifiés ?
4. Avez-vous remarqué un comportement particulier chez les proches (notamment les parents) ? Si oui, qu'avez-vous relevé ?
5. Avez-vous des outils de prise en charge de la peur ?
   • Oui :
     lesquels ? (quelle forme ?)
     comment sont-ils utilisés ? (donnés par qui et à qui ?)
     quel est le travail infirmier associé ?
     
   • Non :
     quelle prise en charge effectuez-vous au niveau infirmier ?
6. Connaissez-vous d'autres méthodes que celle(s) que vous utilisez ?
   • Oui :
     quelle(s) méthode(s) vous intéresserait et pourquoi ?
     les avez-vous testées ?
     pourquoi ne sont-elles pas utilisées dans votre service ?
     
   • Non :
     êtes-vous satisfait de votre méthode ?
     envisagez-vous une recherche concernant d'autres moyens de prise en charge ?
     
7. Avez-vous effectué un travail sur la peur de l'enfant dans votre service ?
   • Oui :
     qu'en avez-vous retiré ?
   • Non :
     envisagez-vous d'en faire un ?
     • Oui : quel type d'enquête ?
     • Non : pourquoi ?